Sosyal medya

twitterfacebookgoogle pluslinkedinrss feedemail

.

.

23 Eylül 2013 Pazartesi

AŞI VE FAYDALARI

0 yorum

İnsan vücudu gibi, canlı bir organizmanın, kendini bulaşıcı haftalıklara karşı savunmak ve onlara baskın gelmek için yararlandığı bir kuvvet vardır. Bu direnme kuvveti “bağışıklık” diye isimlendirilir. Bulaşıcı hastalıklara karşı korunmada esas, vücudun bu tür bir bağışıklık kazanmasını sağlamak, buna yardım etmektir. Virüslerin sebep olduğu hastalıklarda, bağışıklık hastalığı bir kez geçirmekle kazanılır. Başka türlü söylemek gerekirse hastalığı geçiren bir kimse o hastalığa karşı artık “bağışıklık” kazanmış durumdadır. Kızamık, suçiçeği, vs. gibi hastalıklar bu tür hastalıklar arasında sayılabilir. Bunlardan birini geçiren,bir daha aynı hastalığa tutulmayacaktır.
Ancak,bazı hastalıkların mikropları vücuda tekrar tekrar saldırıda bulunabilir. Bu hastalıklara karşı suni (yapay) olarak bağışıklık sağlamak için, vücuda sözkonusu hastalığın zayıflatılmış, etkisiz hale getirilmiş virüsü verilir. İşte bazı hastalıklara karşı bağışıklık sağlamak için o hastalığın zayıflatılmış mikrobuyla hazırlanan ve vücuda uygulanan tıbbi madde “aşı” diye isimlendirilir. Belirli bir hastalığın virüsüyle hazırlanmış aşı yapılan kimse,hissedilmeyecek kadar hafif ölçüde o hastalığın etkisinde kalır. Bunu kolaylıkla yener. Artık aşıya göre belirli bir süre için o hastalığa karşı bağışıklık kazanmıştır. Tıpta bilimsel yöntemlerle aşıyı ilk uygulayan kimse Edward Jenner (1749-1823) adında bir İngiliz doktorudur. Fakat Edward Jenner’den çok önce, Türkler’in çiçek hastalığına karşı korunmak için bazı yöntemler uyguladığı bilinmektedir. Bu yöntemler de rastlantı sonucu bulunmuştur. Bir zamanlar çiçek hastalığından yüzlerce kişinin ölmesine rağmen, Edirne çevresindeki köylülere hemen hemen hiç bir şey olmadığı dikkati çekmişti. Bunun nedeni, ineklerin de çiçek hastalığına benzer bir hastalığa tutulmalarıydı. Hasta ineklerin memelerinin çevresi cerahatli sivilcelerle kaplanıyor ve süt sağanlar,ellerindeki çatlaklardan bu hastalığın ölmüş mikroplarını alarak bağışıklık kazanıyorlardı.
Daha yukarda da değinmiş olduğumuz gibi, zayıflatılmış, etkisiz hale getirilmiş virüsle hazırlanan madde “aşı” diye isimlendirilir. Aşının yapısında, zararsız kılınmış hasta organizmalar vardır. Bunlar, vücutta “antikor” denilen maddeyi meydana getirmek suretiyle bağışıklık yaratır. Antikorlar, virüsleri nötr (etkisiz) hale getirirler. Aşının görevi, vücudu bunları meydana getirmek için uyarmaktır. Aşı,bazı hayvanlara hastalık mikroplarını vermek ve sonradan bu virüsleri tecrit etmekle hazırlanır. Sözkonusu işlem, virüs son derece zayıf, etkisiz düşünceye kadar devam ettirilir. Öyle ki,bu virüs insana verildiği zaman artık hastalık meydana getirecek durumda değildir. Sadece o hastalığa karşı vücudu uyaracak,bağışıklık sağlayacaktır.

BCG AŞISI

0 yorum
Diğer aşılarla karşılaştırıldığında, BCG aşısıyla aşılanan çok daha fazla sayıda kişi bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün istatistiklerine göre, 1990 yılında doğan çocukların %85’ine, yaşamlarının ilk yılında BCG aşısı uygulanmıştır 1. BCG aşısının, üzerinde en çok araştırma yapılan, en çok tartışılan aşı olmasının nedeni yalnızca bu değildir. Çeşitli ülkelerin aşı politikalarını belirlerken dayandıkları araştırmaların sonuçları birbiriyle çelişebilmektedir. Bazı ülkeler halen rutin BCG aşısı uygulamasını sürdürürken, tüberküloz infeksiyonu oranı çok düşük olan bazı ülkeler ulusal aşılama programını bırakıp yalnızca yüksek riskli grupları aşılamaktadırlar.
BCG, yani Bacille Calmette-Guérin, tüberküloz basilinin bütün yapısal özelliklerini taşıyan, ancak hastalık oluşturma yeteneği yok edilmiş bir Mycobacterium bovis suşudur. Virülansı düşük, canlı bir aşıdır. BCG aşısı bu suştan geliştirilmiştir. İnsanda ilk uygulama tarihi olan 1921’den beri zaman zaman karalanmış, zaman zaman da “itibarı iade” edilmiştir. BCG aşısıyla ilgili çalışmalar 1930’larda başlamışken, temel çalışmalar 1950’lerde yapılmıştır 1. Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere’de gerçekleştirilen bu çalışmaların sonuçları, aşının etkinliği (koruyuculuğu) ve güvenilirliği konularında farklı yorumlar getirmiştir.
Koruyuculuk oranlarındaki farklılıklardan, kullanılan aşıların suşları, çalışma yöntemleri, tüberkülozun doğal seyri ve çalışma bölgesindeki atipik mikobakterilerdeki farklılıklar sorumlu tutulmaktadır. Sonuçta, geniş kapsamlı çalışmalar, BCG aşısının etkinliği için %0-80 arasında değerler vermektedir 1-6.
Ülkelerin aşı politikaları arasında farklılıklar söz konusudur. Tüberküloz infeksiyonu prevalansı düşük olan Hollanda, Amerika Birleşik Devletleri, Finlandiya, İsveç, İsviçre gibi ülkelerde BCG aşısı rutin uygulamadan kalkmıştır. Bu ülkeler, bir kişiyi tüberkülozdan korumak için 10 000’in üzerinde kişinin aşılanması gibi bir duruma gelmişler ve tüberkülozla savaşta, olgu bulma ve bulunan olguları yeterli tedavi edebilme çalışmalarına ağırlık vermeye başlamışlardır. Bu durumda, önemli bir tarama aracı olan tüberkülin (PPD) deri testinin yorumunu etkileyecek bir uygulama olan BCG aşılamasından vazgeçmişlerdir. Sonuçta, BCG aşılaması ancak yüksek riskli gruplarda önerilmekte ve bu grupların en doğru biçimde belirlenmesi gerektiği vurgulanmaktadır 1,4.
Türkiye bu noktadan uzaktır. Tüberküloza Karşı Uluslararası Birliğin (IUATLD), BCG aşısının rutin uygulamadan kaldırılabilmesi için bildirdiği kriterler, neden böyle olduğunu daha iyi anlamamızı sağlayacaktır. Genel değerlendirmeler içinde, ülkenin iyi işleyen bir “Tüberküloz kontrol programının” olması ve en az son beş yıla ait güvenilir bir bildirim sisteminin olması yer alırken, sözü geçen kriterler şunlardır 6:
Son üç yılda, yıllık balgam yayması pozitif akciğer tüberkülozlu hasta bildirim oranının ortalama 100 000’de 5 ve daha az olması (3 milyon nüfuslu İzmir ilini düşünecek olursak, yılda en fazla 150 yeni hasta bulunmalı oysa yalnızca bir Verem Savaş Dispanseri’nde yılda 180-190 yeni hasta dosyası açılabilmektedir. Gelişmekte olan bir ülke olarak da hastalarımızın ancak %55’inden haberdar olduğumuz düşünüldüğünde bu sayı daha da artacaktır). Son 5 yılda, 5 yaş altı çocuklardaki tüberküloz menenjitli hasta oranının yıllık 10 milyonda 1’den az olması (Tüm Türkiye’de yılda yalnızca 6 tüberküloz menenjit görülmesi gerekir ki daha fazla bir sayıya ulaşıldığını öngörmek yanlış olmayacaktır). Yıllık ortalama tüberküloz infeksiyonu riskinin %0.1 ve daha az olması (Türkiye için bu rakam 1988 yılında, 0–6 yaş grubunda %0.81’dir 7. Bu koşulların sağlanamadığı ülkemizde, BCG aşısı uygulamasını sürdürmemiz kaçınılmazdır. Kaldı ki, BCG aşısı yapılanlarda, özellikle 0–1 yaş grubunda milier tüberküloz ve tüberküloz menenjit gibi ağır formlar çok seyrek görülmektedir. Ayrıca tüberküloz menenjit gelişen çocuklarda hastalığın ağır seyretmemesinde ve tedaviye iyi yanıt alınmasında BCG aşısının rolü vurgulanmaktadır 1,2,4.
BCG aşısının etki mekanizması: BCG aşısı, virülan basilin oluşturduğu infeksiyondaki gibi T lenfositleri ve makrofajları aktive ederek tüberküloza karşı savunmada immün yanıt mekanizmasını geliştirir 1,4. Hangi tip T hücrelerinin ve hangi mediyatörlerin rol oynadığı henüz bilinmemektedir. BCG aşısı yapılan kişiler dışarıdan basil alabilirler yani ekzojen reinfeksiyona açıktırlar. Fakat, dışarıdan alınan virülan basiller de, aşının oluşturduğu immün yanıtı uyararak bu basilleri akciğerlerde sınırlar 4.
BCG aşısının uygulanma yaşı: Tüberküloz Danışma Kurulu’nun 1996’daki kararı, yenidoğanın aşılanması yönündedir 8. Çevresel atipik ve tipik mikobakterilerle karşılaşmadan yapılan aşılamanın daha etkili olacağı düşünülmektedir. Günümüzdeki uygulama önerisi, 2 ayını dolduran bebeklerin difteri, boğmaca, tetanoz karma aşısı ile eşzamanlı aşılanmasıdır. Daha küçük bebeklere aşı yapılması, teknik açıdan zor olması, komplikasyon gelişme oranının yüksekliği ve immün yanıt gelişiminin düşük düzeyde kalması nedeniyle önerilmemektedir 9. Aşının koruyuculuğu zamanla azaldığından ilkokul birinci sınıfta (6-7 yaş) BCG aşısı yinelenir. Erişkin yaşta aşının koruyuculuğu düşüktür 2 ve tüberküloz prevalansı yüksek bir ülkede, okul dönemiyle birlikte çevreden tüberküloz basili alarak infekte olma olasılığı yükseldiği için başka BCG aşısı uygulanmamaktadır 9.
İlk 6 ayda BCG aşısı doğrudan uygulanırken, daha sonraki aylarda tüberkülin deri testi yapılarak test sonucu negatif bulunan çocuklar aşılanır 2,7,9. Bu süre, çalışılan toplumun özelliklerine göre uzatılabilir. Amaç, infekte olmuş bireyleri aşılamamaktır. Tüberkülin deri testi pozitif olan kişilerin aşılanması bir yarar sağlamayacağı gibi, aşının uygulandığı yerde erken reaksiyon gelişebileceğinden önerilmez. Ayrıca, tüberkülin deri testi pozitif bulunan çocukların ve yakın temasta olanların tüberküloz yönünden araştırılması yeni olgu saptama yöntemlerinden birisidir; BCG aşısı öncesinde yapılması yararlıdır. Yine de, tüberkülin solüsyonu yeterli miktarda bulunamazsa ve testin sonucunu değerlendirmek için gereken 72 saat sonunda çocuklara ulaşılamayacaksa, nelerin göze alındığı bilinerek BCG aşısı doğrudan uygulanabilir. Hatta doğrudan BCG aşısı uygulamasının her zaman yapılabileceğini belirten yazarlar da vardır 4.
Tüberküloz Danışma Kurulu kararı ile BCG aşısının 3. ve 4. dozları uygulamadan kaldırılmıştır 8. Rapel BCG aşısının koruyuculuğunun tartışmaya açık, ayrıca 3. ve 4. doz aşılama oranının %10’ların altında olduğunun birçok çalışmada gösterilmiş olması, bu kararda etkili olmuştur 10-13.
BCG aşısının dozu ve uygulanması: Bir yaş altında 0.05cc, bir yaş üzerinde 0.1cc olarak uygulanmalıdır. Aşı, deri içine verilir 3,9. Deri altına verildiğinde doku zararlanmasının çok fazla olduğu görülerek bu yol seçilmiştir. Doz arttıkça lokal reaksiyonun arttığı bildirilmektedir 3. Uygulama yeri olarak sol omuz deltoid kası üzerinin kullanılması aşı izi aranırken kolaylık sağlamaktadır.
Deri içine yapılan injeksiyon yerinde oluşan 7-8 mm çapındaki papül yarım saatte kaybolur. Üç-dört hafta sonra aşı yerinde bir nodül oluşur. Nodül kızarır, 6. haftaya doğru akmaya başlar, 8. haftada kabuk bağlar ve birkaç hafta sonra bu kabuk yerini yara izine bırakır.
BCG aşısı, diğer aşılarla birlikte aynı zamanda uygulanabilir. Yine de, bazı yazarlar, virüs aşılarından yalnızca polio aşısının BCG aşısıyla eşzamanlı uygulanabileceğini, canlı aşılarla arasında en az 1 ay olması gerektiğini bildirmektedirler 8,14.
BCG aşısının özellikleri: Ülkemizde kuru toz aşı kullanılmaktadır. Sulandırılmadan, oda sıcaklığında bir ay, buzdolabında +2 ile +8°C’de 1-2 yıl etkinliğini korur. Isıya ve ışığa karşı çok dayanıksızdır. Sulandırıldıktan sonra 6 saat içinde kullanılması gerekir. Yalnızca kendi sulandırıcısı kullanılmalıdır. Sulandırılmış aşı, buzlukta ya da buzdolabının kapağında saklanmamalıdır. Uygun koşullarda saklanmayan aşıların etkinliği azalır 3,9.
BCG aşısının komplikasyonları: BCG aşısının güvenilirliği yüksektir. Aşıdan sonra görülen komplikasyonlar, aşının dozuna, aşılama yeri ve derinliğine, aşılanan kişinin yaşına, bağışıklık sisteminin özelliğine bağlı olarak gelişmektedir 2,3. Deri altına uygulanması derin ülserlere 1 ve deri altı apselere 3 yol açabilir. Ciddi komplikasyon oranı çok düşüktür 1-3,5,9. Osteomiyelit, yaygın BCG infeksiyonundan ölüm her bir milyon dozda bir gibi düşük bir oranda görülür 2. Sistemik BCG infeksiyonu hemen her zaman bağışıklık yetersizliği bulunan çocuklarda görülür 3. Bağışıklık sistemi normal çocuklarda gelişen osteomiyelit ve menenjit komplikasyonları tedavi edilebilir özellikte, ölümcül olmayan komplikasyonlardır 3.
BCG aşısının uygulama yerinde erken (1-3 günde) reaksiyon gelişmesi ve süpürasyon olması, kişinin daha önce tüberküloz basiliyle karşılaşmış, yani tüberkülin deri testinin pozitif olduğunu düşündürür ve bu yönde değerlendirme yapılır.
Aşı sonrası gelişen komplikasyonlar, uzamış (3 aydan uzun) ülserasyon ve aşıdan 2-4 ay sonra, seyrek olarak da 8-12 ay sonra, gelişen servikal ve/veya aksiller lenfadenittir 2,3,5,9. Bu yan etkiler, aşıların %1-10’unda görülmektedir 2. Lenfadenitler için önceleri koruyucu ya da tam tedavi ve cerrahi olarak çıkarma önerilmişse de, bugün kabul gören yaklaşım fluktuasyon vermeyen lenf nodlarında tedavisiz izlem, fluktuasyon verenlerde ise iğne aspirasyonu ile drenajdır 9,14. Yine, uzamış ülserasyonlarda da lokal ya da sistemik bir tedaviye gerek yoktur; yalnızca süperinfeksiyondan korunmalıdır.
BCG aşısının yapılmaması gereken durumlar: BCG aşısının ateşli hastalığı olanlara, kızamık salgını sırasında önceden kızamık aşısı yapılmamış olanlara, bağışıklık yetersizliği olanlara (lösemi, lenfoma, steroid ve bağışıklık sistemini baskılayıcı kullanımı, radyoterapi), HIV pozitiflere (1 yaş altındaki HIV (+) asemptomatik bebeklerde uygulanması önerilmekte), AIDS’lilere, tüberküloz geçirenlere, prematürelere (3 kg’a ulaşınca aşılanır), deri hastalığı olanlara (egzema gibi) ve fetüse zararlı etkisi olduğu gösterilmemişse de gebelere yapılması önerilmemektedir 9,15.
LATENT TÜBERKÜLOZ İNFEKSİYONUNUN TEDAVİSİ: İLAÇLA KORUMA (KEMOPROFİLAKSİ)
Aktif tüberkülozlu bir hasta çevresindeki 20 sağlıklı kişiyi infekte etmektedir. Bu risk, kaynak olgunun bulaştırıcılık özelliklerine, temas edenin vücut direncine, temasın yoğunluğuna ve süresine bağlı olarak gelişmektedir. Basil saçan bir tüberküloz hastasıyla temas eden normal, sağlıklı bir kişi için sessiz infeksiyon olasılığı %95, iki yıl içinde aktif tüberküloz gelişme olasılığı %5’tir. Sessiz infeksiyon gelişenlerin %5’i yaşamlarının geri kalan bölümünde tüberküloz hastası olmaktadır (yaşam boyu toplam risk %10). Dünya nüfusunun 1/3’ünün, Türkiye nüfusunun 1/4’ünün tüberküloz basiliyle infekte olduğu ve aktif olguların büyük bir kısmının bu infeksiyon havuzundan çıktığı bilindiğine göre tüberkülozla savaşta infekte kişilere yaklaşım önemlidir. İnfekte olduktan sonra hastalanma riski yüksek olan grupların belirlenmesi bu yaklaşımda temeldir. Çeşitli kaynaklarda, genelde birbiriyle uyumlu listeler verilmektedir. Bazı faktörlerle ilişkili görece risk oranları söyledir:
Ek risk faktörü yok 1
Yaş <5 veya >60 3-5
Yeni infekte olmak (<2 yıl) 15
İyatrojenik immünsupresyon 4-16
HIV pozitiflik 113
AIDS 170
Şimdilik ülkemiz için öncelikli bir sorun olmasa da HIV infeksiyonu, tüberküloz basiliyle infekte kişilerde aktif akciğer tüberkülozu gelişmesi açısından çok önemli bir risk faktörüdür. Hem tüberkülin testi pozitif HIV infekte kişiler, hem de tüberkülin testi negatif olan, fakat tüberküloz hastasıyla yakın teması olan kişiler ilaçla koruma için adaydır. Bu durumlarda tedavi süresi 12 ay olarak önerilmektedir 2,16.
İntravenöz ilaç bağımlılığı da birçok kaynakta bir risk faktörü olarak belirtilmektedir. Bu grupta tüberküloz hastalığının prevalansı, infeksiyon prevalansı ve HIV pozitiflik oranı yüksektir. Sekel tüberkülozlu kişiler, aktif tüberküloz gelişmesi açısından yüksek risk taşırlar. Akciğer grafilerinde, eskiden geçirilmiş tüberkülozu düşündüren fibrotik, stabil lezyonlar izlenen, tüberkülin pozitif kişiler için yıllık tüberküloz insidansı IUATLD tarafından %0.3 olarak bildirilmiştir. Daha önceki bir çalışmada bu oran %1.36 olarak verilmektedir 16. Sekel lezyonlular için böylesi farklı oranlar, izlem anında lezyonların var olma sürelerinin ve boyutlarının farklılığına bağlı olabilir. Radyolojik olarak sekel ve stabil lezyonları olanlara yurt dışı kaynaklarda ilaçla koruma önerilmektedir, hatta süreyi 12 ay olarak öneren yazarlar bulunmaktadır 2. Bu önerinin ülkemiz için geçerliliği tartışmaya açıktır.
Eşlik eden bazı tıbbi durumlar, infekte kişilerde tüberküloz hastalığının gelişme riskini artırmaktadır. Bu durumların bilinmesi tüberküloza karşı koruyucu önlemlerin alınması için gereklidir. Bazı hastalıklar için tüberküloz gelişmesine ait görece risk oranları bildirilmiştir 16:
Silikozis 30
Diabetetes mellitus 2-3.6
Son dönem böbrek hastalığı 10-15
Söz konusu diğer durumlar yüksek doz kortikosteroid tedavisi (genellikle 3 haftadan daha uzun süre, 15 mg/gün ve üzerinde metil prednizolona eşdeğer dozda), Hodgkin hastalığı ve malign lenfomalar, lösemiler, baş-boyun kanserleri, malnütrisyon, gastrektomi, jejunoileal bypass ve alkolizmdir. Bu tip hastalarda tüberkülin testi pozitif bulunduğunda ilaçla koruma uygulanması, aktif tüberküloz gelişme riskini azaltacaktır 2,14,16.
Kaynak olgunun bulaştırıcılığını artıran durumlar da dikkate alınmalıdır. Akciğer -özellikle de kaviteli akciğer- ve larinks tüberkülozunda, balgam ARB pozitifliğinde, öksürük yakınmasının varlığında, tedavi olmayan ya da 2 haftadan kısa süredir tedavi gören hastalarda bulaştırıcılık fazladır. Bu hastaların çevrelerinde yaşayan kişilerin infekte olma riski yüksektir.
Yakın temasta olan kişilerin taranması tüberküloz kon-trol programının uygulamalarından biridir 2,8,9,17. Kimlerin yakın temaslı sayılacağı konusunda çalışmalar bulunmaktadır. Basil çıkaran tüberkülozlu bir hastayla temasın yoğunluğuna ve şekline göre infeksiyon gelişme riski farklılığını çok iyi ortaya koyan bir çalışma, birçok yazıda kaynak gösterilmektedir. Bu çalışmada ev içi temasın bulaşmadaki önemi vurgulanmaktadır 18.
Ev içi temasta %20
Yakın arkadaşlıkta %3.7
İş arkadaşlığında %0.3
ABD’de U.S. Public Health Service’in yaptığı bir araştırmada ev içi temasta ilk yıl içinde %0.6, 10 yıllık izlem döneminde %1.5 aktif tüberküloz gelişme riski saptanmıştır.
İngiltere’de British Thoracic Society, ev içi temasta ilk 2 yılda aktif tüberküloz gelişme oranını %3.5 olarak bildirmektedir. Londra’da yapılan bir araştırmanın sonucuna göre 7 yıllık izlem süresi içinde bu oran %9’a çıkmaktadır 16,18.
Tüberküloz infeksiyonu gelişmesi yönünden yüksek risk taşıyan kişilerde, tüberkülin testi negatifken koruma uygulanması birincil ilaçla koruma (primer kemoprofilaksi) olarak adlandırılır. Ev içinde temasta olan kişilerde akciğer radyogramı çekilerek aktif akciğer tüberkülozu dışlandıktan sonra, temas edenin yaşına ve tüberkülin testine bakılmaksızın ilaçlı korumaya alınması, yaşlı hastalarda ayrıca risk-yarar oranının göz önünde bulundurulması önerilmektedir 2. Tüberküloz kontrol programını mükemmel uygulayan, infeksiyon insidansları çok düşük ülkeler için bu uygulama geçerlidir. Verem Savaş Daire Başkanlığı’nın son rehberinde, 15 yaş altında tüberküloz infeksiyonu gelişme riskinin artması nedeniyle, yalnızca bu yaş grubundaki temaslılar ilaçla koruma adayı kabul edilmektedir [8]. Sonuç olarak, korunması gereken 15 yaş altı gençlerdir. Bu genç nüfusta ev içi temas durumunda kemoprofilaksi özenle uygulanmalıdır. Başlangıçta tüberkülin testi pozitif olan olgularda 6 ay izoniyazid verilirken, negatiflerde 3 aylık tedavi sonunda tüberkülin testi yinelenmeli, pozitifse 3 ay daha izoniyazid, negatifse BCG aşısı uygulanmalıdır.
Basil pozitif, yani aktif akciğer tüberkülozlu bir annenin bebeği, tüberkülin testi negatif olsa da ilaçla korumaya alınır. Üç ay sonra yinelenen testin sonucu negatifse ve anne artık basil çıkarmıyorsa bebeğin ilaçla koruması sonlandırılıp BCG aşısı yapılır. Ancak, bebeğin kontrol tüberkülin testi pozitif bulunursa ilaçla koruma 6 aya tamamlanır 2.
İzoniyazid (INH, H) ile koruyucu tedavi: INH yaklaşık 50 yıldan beri bu amaçla kullanılmaktadır. Tüberküloz basiliyle infekte olmuş kişilerde henüz hastalık gelişmemişken uygulanan INH koruyucu tedavisi ikincil ilaçla korumadır (sekonder kemoprofilaksi); göreceli olarak az sayıdaki basilleri yok ederek etki gösterir. Böylece lenfohematojen yayılım önlenir ve yayılmış olan basillerin oluşturduğu odaklar yok edilir. Basil sayısı az olduğu için INH’ye dirençli suşların ortaya çıkması olasılığı çok düşüktür.
Bir derlemede 20 kontrollü çalışma ile 900 000 kişilik bir deneyim değerlendirilmiş, INH’nin koruyuculuğunun %60 olduğu saptanmıştır. Düzenli kullanım ve çok dikkatli bir izlemle bu oranın %90’a çıktığı belirlenmiştir 16. Hiçbir yakınması olmayan, hele pediyatrik yaş grubunda olan kişilerin uzun bir süre koruma amaçlı ilaç kullanması, yan etki gelişme riski de göz önünde bulundurulduğunda, koruyucu tedaviye uyumu azaltmaktadır. Böylece koruyucu etkinliğin düştüğü bildirilmektedir 19.
Önerilen günlük doz çocuklarda 10 mg/kg (erişkin dozunu aşmamak koşuluyla), erişkinlerde 300 mg’dır. Süre olarak, 6 ile 12 aylık sürelerde uygulamalar söz konusudur 2,8,9,14. Sekel akciğer tüberkülozu olan kişilerde yapılan bir çalışmada, INH koruyucu tedavisinin aktif tüberküloz gelişme olasılığını azalttığı ve bu azalmanın tedavinin sonlandırılmasından sonra yaşam boyu sürdüğü belirtilmektedir. Bu grupta önerilen süre 12 aydır 2. On iki aylık INH uygulamasında risk azalması %69 iken, 6 aylıkta %65, 3 aylıkta %21’dir 18.
INH ile koruyucu tedavi sırasında hafif ve geçici baş ağrıları, bulantı, baş dönmesi gibi ilacı bırakmayı gerektirmeyen yan etkiler ortaya çıkabilir. Karaciğer fonksiyon testlerinde geçici yükselmeler %10-20 oranında görülebilmektedir ve genellikle tedavinin kesilmesine neden olmaz. Ancak, klinik hepatit gelişmesi ve transaminazların normal değerlerin üst sınırının 5 katından fazla yükselmeleri durumunda ilaç kesilir ve değerler normale dönünce yeniden başlanır. Tedavi genellikle sorunsuz olarak tamamlanır. 1972’de ölümcül karaciğer toksisitesi oranının %0.06 olduğu belirlenmiştir. INH güvenilirliği yüksek bir ilaçtır. Koruyucu tedaviye başlamadan önce ileri yaş (>35), kronik karaciğer hastalığı ve alkolizm gibi toksik hepatit gelişimini kolaylaştıracak faktörlerin araştırılması gerekir 2,20,21. Bu durumlardaki kişilerin yakın izlemde tutulması ve koruyucu tedavi başlanan herkesin yan etkiler konusunda bilgilendirilmesiyle ölümle sonuçlanabilecek olaylardan kaçınılabilir.
Amerikan İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), latent tüberküloz infeksiyonunun tedavisinde, kanıta dayalı tıp verilerine dayanarak 9 ay INH veya 2 ay rifampisin + pirazinamid veya 4 ay rifampisin önermektedir. Çocuklardaki latent tüberküloz infeksiyonunun tedavisinde ise 9 ay INH tek seçenek olarak sunulmuştur. Gebelerde koruyucu amaçla rifampisin kullanımından kaçınılması; 35 yaş üzerinde ise INH hepatotoksisitesine dikkat edilmesi gerektiği özenle vurgulanmıştır 22.
Ülkemizdeki direnç sorunu ve tedaviye uyum sorunları göz önüne alındığında, rifampisinin korunması gerektiği ve latent infeksiyonun tedavisinde rifampisinsiz seçeneklerin değerlendirilmesi gerektiği kanısındayız.
ÖZELLİKLİ OLGULAR VE İLAÇLI KORUMA
HIV pozitif olgularda ilaçla koruyucu tedavi bir miktar farklılıklar içerir. Tüberkülin deri testinin pozitif kabul edilmesi için 5 mm’nin üzerinde endurasyon (sertlik) ölçülmesi yeterlidir. Bu olgularda INH 12 ay süreyle verilir. HIV pozitif olgularda INH’ye pridoksin eklenmesi önerilmektedir 23.
Tüberküloz infeksiyonunun INH’ye dirençli basillerle oluştuğu biliniyorsa koruyucu tedavi rifampisin ile uygulanabilir 2,24. Rifampisin ile etambutolün 12 ay verilmesi 17, ayrıca rifampisinin pirazinamid ile bir arada verilmesi de önerilmektedir 25.
Kaynak olgunun çok ilaca dirençli tüberküloz hastası olması, temas edenlerde seçilecek koruma yöntemi açısından sorun yaratmaktadır. Bu durumda, koruyucu tedavi olarak basilin duyarlı olduğu bilinen pirazinamid-etambutol ya da pirazinamid-kinolon kombinasyonlarından birinin 6 ay süreyle verilmesi önerilmektedir 2,21,27,28. Kaynak olgunun bulaştırıcılığı, temasın yakınlığı ve temas ortamında duyarlı basil ile hastalanmış başka tüberkülozluların varlığı infeksiyon gelişme riskinde rol oynayan etkenler olarak verilmektedir. Alternatif koruyucu ilaç tedavilerinin uygulanmasından yan etki nedeniyle çekinildiğinde, bu etkenler göz önünde bulundurularak, yarar-zarar değerlendirmesi yapılması önerilmektedir 27. Ayrıca, sürekli çok ilaca dirençli tüberküloz hastalarıyla karşılaşan sağlık çalışanlarında ve diğer koruyucu tedavilerin uygulanamadığı risk altındaki kişilerde BCG aşısı yapılması önerilmektedir 21,26.
SAĞLIK ÇALIŞANLARININ KORUNMASI
Sağlık çalışanlarında tüberkülin deri testi virajı %20 ile %50 arasında değişen oranlarda bulunmuştur 29. Aktif tüberküloz hastalığı gelişme riski hastane çalışanlarında genel popülasyona göre 0.8-2.4 kat fazladır 30,31. Bu konuda ülkemizde yapılmış bir derleme bulunmaktadır 32. Derlemede sorunun boyutu bütün yönleriyle incelenmekte ve alınması gereken önlemler vurgulanmaktadır. Çok ilaca dirençli tüberkülozda sağlık çalışanlarının risk grubunda olması sorunu daha da büyütmektedir. İzmir’de yapılan retrospektif bir çalışmada göğüs hastalıkları çalışanları ile diğer sağlık çalışanlarının aktif akciğer tüberküloz geçirme riskleri karşılaştırılmıştır. Göğüs hastalıkları birimlerinde hekim, hemşire ya da personel olarak çalışmanın, hastalık riskini 7 kat artırdığı saptanmıştır 33.
Hastane kaynaklı tüberküloz infeksiyonundan korunmak için alınacak önlemler şu şekilde belirlenmiştir 9,17, 21,29-32:
Sağlık çalışanları hastalık ve bulaşma yolları hakkında eğitilmeli
Hastaneye yatırılan çok ilaca dirençli tüberkülozlular ve duyarlı tüberkülozlular ayrı ayrı izole edilmeli
Ultraviyole lambalarının, negatif basınçlı split klimaların bulunduğu odalar kullanılmalı
Hastanın bulaştırıcı olduğu dönemde cerrahi maske takması sağlanmalı
Hastanın yanına giren ve yüksek riskli girişimler yapacak olan sağlık personeli HEPA filtreli maske kullanmalı
Tüberküloz açısından risk altındaki sağlık çalışanlarına, göreve başladıklarında akciğer filmi çekilip tüberkülin deri testi yapılmalıdır. Personel konu hakkında eğitilmeli, yakınması olduğunda akciğer filmi yinelenmeli, mutlaka bakteriyolojik tetkik yapılmalıdır. Tüberkülin deri testi negatif bulunanların testi her yıl yinelenmeli; tüberkülin deri testi virajı varsa, INH ile koruyucu tedavi verilmeli (35 yaş altındakilerde 1 yıl içinde 10 mm, 35 yaş üzerindekilerde 15 mm artış olması)
Sağlık çalışanları için tüberküloz, meslek hastalığı olarak kabul edilmelidir.
Sonuç olarak, tüberkülozdan korunma aşı ve ilaçla korunma olarak algılanabilir. Ancak korunmanın en ucuz, en gerçekçi ve en etkili yolunun tanı konulmuş ARB + hastaların tam ve etkin tedavisi olduğu unutulmamalıdır.

HEPATİT B AŞISI

0 yorum
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre; global nüfusun %30’unun Hepatit B virüsü (HBV) ile enfekte olduğu bilinmektedir. Dünyada yılda 350 milyonun üzerinde kronik HBV enfeksiyonu ve 2000 yılı itibarıyla 5.7 milyon yeni akut hepatit B vakası ve 521.000’den fazla hepatit B ilişkili ölüm bildirilmiştir (1). İnsanlarda kanserojen-hepatosellüler karsinomaların %80’nin nedeni hepatit B virüsüdür (2). Yılda en az 500 -750 milyon kişinin kanser veya siroz nedeni ile öldüğü tahmin edilmektedir. Bu nedenle Hepatit B enfeksiyonları sıklığı, kronik karaciğer hastalığı ve kanser gibi komplikasyonları nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur.
Aşı İçerikleri
Hepatit B aşıları kansere karşı geliştirilmiş ilk aşılar olarak bilinmektedir. Hepatit B enfeksiyonunun tanımlanmasından 10 yıl sonra aşısı üretilmiştir. Hepatit B aşısı ile ilgili ilk çalışmalar 1971 yılında Krugman’la başlar (3).
İki tip hepatit B aşısı mevcuttur:
1-Plazma kökenli HBV aşıları
2-Rekombinant HBV aşıları
Plazma-kökenli aşılar, kronik hepatit B’li hastaların plazmasından pürifiye edilen HBsAg’den hazırlanırlar. Bu aşılar 1982’den beri piyasadadırlar. ABD, Fransa, Kore ve Çin’de üretilmekte olup, bu aşıların oldukça etkin ve güvenilir olduğu çeşitli çalışmalarla ispatlanmıştır. Bu aşılar, potansiyel rezidüel infeksiyöz partiküllerinden arındırmak için seri inaktivasyon işlemine tabi tutulurlar. Ancak HIV’in gündeme gelmesiyle yeni aşılar için uğraşlar başlamış ve bu aşamada rekombinan HBV aşıları geliştirilmiştir. Her iki aşı arasında reaktojenisite ve etki süresi açısından fark yoktur. Rekombinant hepatit B aşıları, maya ya da memeli hücrelerinde HBsAg ekspresyonu gerçekleştirilerek elde edilen ve canlı virüs partikülü içermeyen aşılardır. Adjuvan olarak alüminyum ve koruyucu olarak tiomersal içerirler.
Mevcut HBV aşılarının hepsi hepatit B zarf proteini içermektedir. Hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) üç zarf proteininden oluşmuştur.
HBsAg proteinleri 226 aminoasitten meydana gelmiş bir majör polipeptit p24 ve gp27 şeklinde small HBs (SHBs) içerir.
Orta çaplı protein (middle-sized) (MHBs) C ucunda p24 bölgesinin 226 aminoasidi ve N ucunda ilave 55 aminoasit kalıntısına sahiptir.
Geniş HBs proteini (LHBs) S ve pre-S2 domainlerine ek olarak 119 aminoasitli pre-S1 domaini içerir.
Doğal zarfta bu üç protein de yer alır. Orijinal olarak HBV zarf proteinin serolojik olarak belirlenmiş adw, adr, ayw ve ayr olmak üzere dört major subtipi ve subtiplerin kodladığı en az 7 genotip vardır. Bir determinanta karşı oluşan antikorlar tüm subtiplere karşı koruyucudur. Ancak aktif veya pasif immünizasyonu takiben, zarf proteinlerinde bazı mutantların varlığı tanımlanmıştır . Anti-HBs antikorların oluşması HBV enfeksiyonuna karşı uzun süreli koruma için esastır. Akut HBV enfeksiyonunda vireminin kaybolmasını takiben serumda anti-HBs gelişir. Bu durum SHBs’e karşı humoral bağışık yanıtı gösterir. Pre S1 ve S2 antijenleri ve antikorları akut enfeksiyondan sonra görülür ve kaybolur. Pre-S antijenleri anti-T hücreleri uyararak HBs üretimi için gereklidir. Bu nedenle pre-S antijenleri içeren 3. kuşak HBV aşıları geliştirilmiştir .
Aşıların Saklanma Koşulları
Her iki aşının termostabilitesi benzerdir. 2–8°C arasında saklanmalı ve asla dondurulmamalıdırlar. Her iki aşı da, bir hafta süreyle 45°C ısıda ve bir ay sürey ile de 37°C’deki ısıda immünojenik ve reaktojeniktir. Her iki aşı arasında değişim (interchange) yapılabilir.
Ülkemizde ve Dünyada Bulunan HBV Aşıları
DSÖ 1995 yılına dek taşıyıcılığın %8’den az olduğu ülkelerde, 1997 yılından sonra ise
tüm ülkelerde rutin yenidoğan ve çocukluk dönemi aşılamasını önermiştir (7). Anne HBsAg ve HBeAg pozitifse bebeklerin %70-90’ı enfekte olurken, anne sadece HBsAg pozitifse bebeklerin %20’si enfekte olmaktadır. Enfekte bebeklerin ise %90’ı kronik taşıyıcı olur. Bu nedenle 1998 Eylül tarihinden itibaren Türkiye’de rutin infant HBV aşılaması yapılmaktadır.
Comvax: Hepatit B- Hib kombinasyonu olup her iki aşının da endike olduğu durumlarda kullanılır. 6. haftadan önce uygulanmaz. Annesinde HBsAg pozitif veya annenin antikor durumunun bilinmediği bebeklerde de kullanılabilir . Pediarix: DTaP–HepB–IPV kombinasyonu olup 2., 4. ve 6. aylarda olmak üzere 3 doz halinde onay almıştır. Booster doz için onaylı değildir. 6. haftadan önce kullanılmaz. Hepatit B aşısının doğum dozunu almış 2, 4, 6 / 2, 3, 4 aylık infantlara uygulanabilir (total 4 doz). HBsAg pozitif annelerden doğan veya durumu bilinmeyen çocuklara da uygulanabilir .
Aşının Koruyuculuğu
Rekombinant HBsAg aşılarının koruyuculuğu %95 (%80-%100) civarındadır, koruyuculuk süresi 15 yılın üzerindedir ve booster doz gerekmez. Aşı şeması 3 dozdur ve koruyucu antikor seviyesi 10 IU/L’nin üzeri olarak kabul edilmektedir. Başlangıçtaki anti-HBs titresi düşse bile virusla karşılaşıldığında hızlı bir amnestik yanıt gelişmektedir (10). Çocukluk çağının diğer aşıları ile birlikte aynı anda güvenle yapılabilir. Yapılan çalışmalarda aşı dozuna göre bebek ve erişkinlerin antikor cevapları tablo 4’de verilmiştir.
Aşıya Bağlı Yan Etkiler
En sık bildirilen yan etkiler, enjeksiyon yerinde ağrı (%22) ve halsizlik (%14)’tir .
Hepatit B Aşılaması Önerilen Gruplar (12)
Tüm bebekler
Önceden aşılanmamış 0-18 yaş grubu çocuklar
Sağlık çalışanları
Kronik hepatit C hastaları
İlaç bağımlıları
Heteroseksüeller
Cinsel partneri HBsAg pozitif olan veya altı ay içinde birden fazla cinsel partneri olan kişiler
Aile içinde HBsAg pozitifliği olanlar
Kan ve kan ürünleri ile temaslı işte çalışanlar
Böbrek transplant hastaları ve erken dönem böbrek yetmezliği olanlar
Mahkumlar
Serolojinin Değerlendirilmesi
Rutin bebek ve çocuk aşılamasından önce ve sonra serolojiyi değerlendirilmek önerilmez. Ayrıca rutin infant, çocuk ve adölesan aşılamasından sonra da seroloji değerlendirilmesi önerilmez. Centers for Disease Control (CDC), aşılama sonrasında anti-HBs titrelerinin ölçülmesini sadece hemodiyaliz ve immünyetmezlikli hastalarda 10 MIU/ml altında titre olup olmadığını belirlemek için önermektedir .
Rapel Gereksinimi
DSÖ’nün önerileri doğrultusunda (1), 3 doz aşının uygun ve doğru dozda uygulandığında rutin çocukluk çağı aşılamasında, benzer şekilde sağlık personeli, iv. ilaç alışkanlığı olanlar ve yoğun cinsel aktivite içinde olanlar gibi batılıların risk grubu olarak tanımladığı kesimlere rapel dozunun gerekli olmadığı ancak, hemodiyaliz hastaları gibi immün sistemi çeşitli nedenlerle baskılanmış özel gruplarda antikor kaybolduğunda rapel doz kullanımına başvurulması önerilmektedir.
Aşı Cevapsızlığı ve Özel Durumlar
İkinci kuşak hepatit B aşılarının yüksek immunizasyon başarısına rağmen bazı durumlarda immunizasyon başarısız olabilir. Bu durumlar, 40 yaşın üzerinde olmak, erkek olmak, sigara, obesite ve immün eksiklik durumlarıdır.
40 yaşından sonra primer aşılamayı takiben antikor seviyesi %90’ın altına, 60’lı yaşlarda ise %65–75’e kadar düşer. 2000 gram altı prematür bebekler aşılamaya etkin yanıt veremezler. Eğer bu bebeklerin anneleri HBsAg negatif ise, ilk doz 1. ayın sonuna ertelenmeli, ancak anne HBsAg pozitif ise HBIG (0,06 ml/kg) ve aşı aynı anda uygulanmalıdır.
Kronik hemodializ hastalarında rekombinant aşılara cevap oranı %50-60 arasıdır (14). HIV’li hastalarda ise bu oran, %40-70 arası olup CD4 sayımı ile çok yakın ilişkili değildir (15). Hemodiyaliz veya kronik böbrek yetmezlikli hastalarda aşıya cevabın artırılması için çeşitli alternatifler sunulmuştur. Bu alternatiflerden birisi, teknik açıdan zor olmasına rağmen intradermal enjeksiyondur (16). HIV’li hastalarda ise CD4+ T hücrelerini geçici olarak artıran IL-2 uygulanmış ancak bu uygulama ardından aşı sonrası titrasyonların değişmediği bildirilmiştir (17). Aşıya yeterince yanıt oluşturamayan veya yanıtsız sağlıklı kişilerde primer seriyi takiben bir veya daha fazla aşı uygulaması önerilmektedir. Bir veya iki dozdan sonra yanıtı az veya yanıtsız kişilerin %25’i, üçüncü dozdan sonra ise %50’i koruyucu titre oluşturur (18). Ancak yinede yanıtsız kişilere HBIG yapılmalıdır.
Aşıya cevapsızlıkta diğer önemli faktör, yanıtsızlarda var olan genetik dirençtir. HBsAg ile immünizasyona yanıtta antikor oluşumu otozomal dominant olarak eksprese edilen HLA Class 2 molekülleri tarafından kontrol edilir. Aşılama immunolojik hafıza sağlarken, aşılanmış kişilerde HBV ile karşılaşma sonucunda anamnestik anti-HBs cevabı oluşur. Aşıya cevap verenlerde kronik enfeksiyon nadiren gelişir (19,20).
Aşı cevapsızlığında alternatifler:
1- İkinci bir üç dozluk aşı şeması uygulanması
2- 0, 1. ve 6. aylardaki mutat şemanın uygulanması
3- İkinci seriden 1-2 ay sonra tekrar test yapıp devam aşılamanın planlanması
Adolesanlarda Aşılama
18 yaşına kadar rutin aşı önerilmektedir. HBV aşıları rutin adölesan aşılama vizitlerine dahil edilmelidir. Daha önce aşılanmamış tüm adolesanlar için üç doz rutin aşılama önerilmektedir. Aşılamada iki dozluk esnek şema yani 4-6 ay ara ile 10 mcg dozunda iki kez aşı uygulaması Recombivax HB (Merck& Company)’da onay almıştır.
Perinatal Hepatit B Virus Enfeksiyonundan Korunma
Anne HBsAg ve HBeAg pozitifse bebeklerin %70-90’ı enfekte olurken, anne sadece HBsAg pozitifse bebeklerin %20’si enfekte olmaktadır. Enfekte bebeklerin ise %90’ı kronik taşıyıcı olur. Maternal serum HBV-DNA bebeğe geçiş riski ile yakından ilişkilidir. Anneden bebeğe geçiş, in utero, doğum sırasında veya doğumdan sonra olabilir. Sezaryen doğumun geçişi artırdığına dair kanıt yoktur. Benzer şekilde anne sütü yada amniosentez de geçiş riskini artırmaz.
Doğumdan sonraki 12 saat içinde tedaviye başlanmalı, farklı ekstremitelerden Hepatit B aşısının ilk dozu ve HBIG uygulanması gereklidir. 6 aylık olduğunda aşı şeması tamamlanmalı ve 9-15 aylık olduğunda aşı cevabı için test edilmelidir (21). Bu rejimin koruyucu etkisi %95 kadardır.
Hepatit B Aşılamasında Mutant Sorunu
HBsAg’i kodlayan S geninde oluşacak bazı mutasyonların antijenin yapısında farklılıklara yol açarak hem tanıda hem de aşı ile korunmada sorunlara neden olabileceği kanıtlanmıştır. Bunlar kaçak (escape) mutantlar olarak adlandırılır. Aşılanan kişilerde görülen ve anti-HBs varlığına rağmen nötralize olmayan mutant HBsAg’li HBV enfeksiyonları ilk kez İtalya’da gösterilmiştir. Bu değişimin 145, aminoasitte gerçekleşen glisin arjinin farklılaşması (G145R) olduğu belirlenmiştir. Bu mutasyon HBIG almasına rağmen enfeksiyon gelişen karaciğer transplant alıcılarında da gösterilmiştir. Hangi kodonda farklılaşma olursa olsun önemli olan bu tip aşıyı etkisiz kılacak mutant suşların yaratacağı sorunun boyutudur. HBV aşılarına pre-S1 ve pre-S2 epitoplarının ilave edilmesiyle bu sorunun aşılabileceği düşünülmektedir.
HBV Aşılamasında Yeni Gelişmeler
Aşıya cevapsız kişilerin varlığı yeni aşı çalışmaları için amaç olmuştur. Aynı zamanda yeni geliştirilen aşılar multipl enjeksiyonu ve maliyeti sınırlamaktadır. Pre-S1, Pre-S2 ve S antijeni içeren aşı (Hepacare, Medeva Pharma Plc, Speke,UK) geliştirilmiştir. Kontrollü çalışmalarda Engerix B’nin üç dozluk rejimi ile karşılaştırılmış ve Hepacare’in iki dozluk rejiminin eşit oranda etkin olduğu gösterilmiştir (23). Son yıllarda yeni HBV aşıları ile ilgili bildirimler de yapılmıştır.
Maya kökenli pre-S1 ve pre-S2 aşıları
Memeli hücre kökenli pre-S1 ve pre-S2 aşıları
DNA aşıları
HBsAg’den derive edilmiş polipeptid misel aşılar
Çiçek virüsünde immünojenik HBV peptitlerin üretimi
Anti-idiotip aşılar
HBcAg epitopları içeren rekombinant Salmonella gen ürünü ile oral immünizasyon

AŞI TAKVİMİ

0 yorum


Hepatit B: Hepatit B aşısı
BCG: Verem aşısı (Bacille Calmette-Guerin)
DaBT-İPA-Hib: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Hemofilus influenza tip b (menenjit) Aşısı (Beşli Karma aşı)
KPA: Konjuge Pnömokok (zatürre) aşısı
KKK: Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak aşısı
OPA: Çocuk felci aşısı (Oral Polio aşısı)
Td: Erişkin tipi Difteri-Tetanoz aşısı
R: Rapel (Pekiştirme)

Bize yazmak istediğiniz bir şey mi var?

Ad

E-posta *

Mesaj *

 

LİMAN BEBEK Copyright 2008 All Rights Reserved Baby Blog Designed by Ipiet | All Image Presented by Tadpole's Notez